por Diana Swift,
04 de septiembre de 2018
Una dosis más alta de diuréticos del asa se asoció con una reducción más rápida del músculo esquelético y una supervivencia más corta en pacientes con cirrosis hepática, independientemente de la gravedad de la enfermedad, informaron investigadores japoneses.
Los hallazgos sugieren que estos medicamentos, a menudo usados para tratar el edema hepático y la ascitis, son un factor de riesgo crítico para la sarcopenia. «Estos resultados aumentan las posibilidades importantes de que el abstenerse de diuréticos del asa en altas dosis para el tratamiento del edema hepático y/o la ascitis pueda contribuir a «prevenir» la disminución del músculo esquelético y a mejorar el pronóstico de los pacientes con cirrosis hepática», escribieron Makoto Shiraki, MD, PhD, de la Escuela de Posgrado de Medicina de la Universidad de Gifu, y colegas.
La sarcopenia, observada en el 40% al 70% de los pacientes con cirrosis hepática, ha demostrado empeorar el pronóstico. En un estudio anterior, los investigadores habían reportado que los pacientes de cirrosis pierden masa muscular esquelética al doble de la tasa anual de personas sanas.
En el estudio retrospectivo actual, publicado en línea en Hepatology Research, el equipo evaluó a 226 pacientes de cirrosis hepática; la edad media fue de 64 años y 137 eran hombres. Los participantes fueron tratados durante 2004-2017 en el Hospital Universitario de Gifu, y separados en dos grupos por dosis de diuréticos (<20 mg/día y >20 mg/día).
En general, la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) fue la causa más común de cirrosis (n=105), seguida por el alcohol (n=64). La etiología del VHC predominó en el grupo de dosis más baja (50%) y el alcohol en los pacientes de dosis más alta (41%).
Las tomografías computarizadas midieron el músculo esquelético a nivel de la tercera vértebra lumbar, y se calculó el cambio relativo en el área del músculo esquelético por año (ΔSMA). La dosis terapéutica de los diuréticos del asa se correlacionó inversamente con ΔSMA mediante análisis de regresión simples (r = -0,27; P<0,0001) y múltiples (t = -3,07; P = 0,002). Durante un período medio de seguimiento de 49 meses, 82 pacientes murieron – 19 en el grupo de >20 mg/día (19/39, 48%) y 63 en el grupo de ≤ mg/día (63/187, 34%).
Las tasas de supervivencia general fueron más bajas en el grupo de >20 mg que en el grupo de ≤ mg: mediana 66 versus 97 meses (p = 0,002).
El análisis multivariado reveló además que las dosis mayores se asociaron de forma independiente con la mortalidad, independientemente de la clase o el modelo de Child-Pugh para la puntuación de la enfermedad hepática en estadio terminal, para un cociente de riesgos (CR) de 1,86 (intervalo de confianza del 95%: 1,03 a 3,24; p = 0,039). Otro factor de riesgo independiente que surgió fue un cambio en ΔSMA de al menos -3,1% (CRI 3,87; IC del 95%: 2,32 a 6,60 p < 0,0001).
Cuando le preguntaron por su perspectiva, Aldo J. Montano-Loza, MD, PhD, de la Universidad de Alberta en Edmonton, Canadá, quien no estaba involucrado en el estudio, calificó los resultados de «interesantes», ya que el agotamiento muscular es una complicación frecuente de la cirrosis. Sin embargo, advirtió que el estudio no pudo determinar si fue el uso de diuréticos del asa per se lo que contribuyó al agotamiento muscular y a los malos resultados, o simplemente reflejó una enfermedad hepática más grave.
«Aunque los datos son consistentes con la posibilidad anterior, que tendría implicaciones para la patogénesis y para el manejo clínico, sólo consisten en asociaciones observadas», dijo a MedPage Today. «La validación externa de estos hallazgos en otras cohortes de pacientes con cirrosis está garantizada».
El uso a largo plazo de diuréticos del asa puede inducir otros eventos adversos como hiponatremia e insuficiencia renal, que son factores de riesgo independientes para la mortalidad en pacientes con cirrosis hepática, anotaron Shiraki y los coautores. Los diuréticos del asa dañan la diferenciación de los mioblastos esqueléticos y la hipertrofia muscular inducida por el ejercicio, inhibiendo la miogénesis esquelética al dirigirse al co-transportador NKCC, que ayuda a transportar sodio, potasio y cloruro a las células.
«Los resultados del presente estudio mostraron una necesidad urgente de un cambio estratégico en el tratamiento del edema hepático y/o la ascitis en la práctica clínica», escribieron los investigadores.
Concluyeron que se deben evitar los diuréticos del asa en dosis altas y se debe administrar un tratamiento complementario temprano con el antagonista selectivo del receptor de vasopresina V2 tolvaptán (Samsca) para prevenir la sarcopenia, y solicitaron estudios prospectivos con más pacientes y un seguimiento más prolongado.
Las limitaciones del estudio, dijo el equipo, incluyeron el diseño retrospectivo y de un solo centro. Y aunque se ha demostrado que la dieta y la actividad física están asociadas con el agotamiento del músculo esquelético y la mortalidad en los pacientes con cirrosis hepática, estos datos no estaban disponibles en el análisis retrospectivo. Además, la dosis y la duración de los diuréticos de asa fueron decididas por los médicos tratantes individuales y, por lo tanto, hubo diferencias significativas en las características iniciales entre los pacientes con dosis diarias de >20 mg y los de ≤ mg, lo que potencialmente afectó los resultados.
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